感染性休克

别名:脓毒性休克
    感染性休克系由病原微生物及其毒素或胞壁产物侵入血液循环。激括机体潜在反应系统(交感-肾上腺髓质系统、补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统等),使网状内皮系统功能损害,神经一内分泌系统反应强烈,同时产生多种体液因子,引起全身炎症反应综合征,导致微血管痉挛与障碍、代谢紊乱以及重要脏器灌注不足为特征的临床综合征。感染性休克是微生物因子和机体防御系统相互作用的结果,微生物的毒力和数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发生发展的重要因素。常见病因有胆囊炎、腹膜炎、大面积烧伤、绞窄性肠梗阻等。常见病原微生物为革兰阴性杆菌和阳性球菌以及真菌和病毒等。

优势科室:感染科

发病部位:全身

感染性休克的诊断
  感染性休克的分期

  1.早期休克感染性疾病患儿出现下列临床表现应密切观察,警惕休克的发生。

  (1)全身性炎症反应的表现:发热、白细胞增高,特别是中性粒细胞比例增高大于20%,并出现中毒颗粒等。

  (2)在未出现低氧血症(氧饱和度>95%,PaO2>60mmHg)的状态下患者出现呼吸急促、心率明显增快,其增快幅度不能以发热解释。

  (3)患者机体有严重疾病或处于高度应激状态。

  (4)动脉血气分析提示PaO2正常,但代谢性酸中毒不能以其他原因解释。

  2休克中期,主要表现为低血压和酸中毒,组织器官的灌注受到严重影响;病人烦躁或意识模糊,血压下降至80mmHg以下,脉压小于30mmHg:呼吸浅速;心音低钝,脉搏细速,浅表静脉萎陷,尿量更少或无尿;皮肤湿冷、发绀,可见花斑。

  3休克晚期,可出现DIC和多器官功能衰竭。表现为顽固性低血压或测不到;广泛出血:急性心、肝、肾功能衰竭:脑功能障碍致昏迷、抽搐、肢体瘫痪。

  二.临床诊断依据

  (1)感染。依据大多数感染性休克病人可找到感染灶,病原体有痛毒、立克次体、细菌、真菌、螺旋体及寄生虫等。以革兰阴性菌多见。其中最常见的是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯肺炎杆菌,小动杆菌。球菌常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌等。感染的来源可来自全身再系统、皮肤软组织以及再种检查治疗性的器械和导管。但也有个别感染性休克病人找不到明确的感染灶,需与其他病因引起的休克相鉴别。

  (2)全身炎症反应综合征的表现发热或体温不升、寒战、皮肤潮红、呼吸急促、心率增快、自细胞增高等。具体包括体温>38℃或<36>90次/min,呼吸>20次/min,PaCO2<44=“”kpa=“”32mmbg=“”wb=“”>12×10^9/L或<410=“”9=“”l=“”>10%。

  (3)血流动力学改变。收缩压下降至80mmHg以下或比原来基础血压下降20%以上,压差减小(<30mmHg),经快速输液lh不能恢复或需升压药维持:伴有组织低灌注表现;急性意识障碍,皮肤苍白、发绀或呈花斑,肢端湿冷。尿量减少(<30ml/h)等。

  (4)实验室检查。早期可有白细胞和中性粒细胞计数增多,有中毒颗粒及核左移现象,晚期可有血小板减少,出凝血时间和凝血酶原时间延长,FDP增高。尿常规见蛋白和管型,血清肌苷、尿素氮、ALT均升高。

  动脉血气是评价机体酸碱状况和氧输送水平的重要下段,pH<7.35提示存在酸中毒,同时也说明缺氧引起的组织缺氧严重。如经氧疗后PaO2<80kpa=“”60mmhg=“”ards=“”ph=“”paco2=“”be=“”>2mmol/L(正常值1~1.5mmol/L)。

  病原学检查:病原微生物的培养,包括浆膜腔的积液、局部脓肿、窦道的引流液,关节腔积液、血、脑脊液等,感染部位病原微生物涂片的单兰染色可有助于快速检出病原,指导抗生素的应用。

  血沉动力学监测包括CVP、肺动脉嵌顿压等。

  三、诊断休克应注意的问题

  (1)早期休克较隐匿,临床表现不典型,仅监测血压、尿量和检查心肺容易漏诊,应密切观察微循环的变化,以利早期诊断。

  (2)诊断休克的同时要对病人组织细胞水平的病理生理状态有客观认识,尽可能接近微循环水平的分析。以利治疗方案的制定。

  (3)休克早期尽管全身状况尚好,但应意识到存在着器官功能损害的潜在危险。

  (4)革兰阴性杆菌及内毒素引起的感染性休克,血流动力学极不稳定,需反复多次扩容及应用血活性药物;革兰阳性球菌及外毒素引起的休克,血流动力学变化急剧.

  (5)小儿感染性休克常见于流脑,中毒性痢疾,中毒性肺炎、败血症、坏死性出血性小肠炎、绞窄性肠梗阻、肠套叠所致肠坏死等.应注意寻找原发病。

  (6)休克的临床类型分轻型休克和重型休克。重症休克常并发多脏器功能障碍,如心功能不全、脑水肿、肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征及弥散性血管内凝血等,故作出休克的诊断后,应进一步作好分型工作,以指导临床治疗和判断预后。

  鉴别诊断:

  1.低血容量性休克

  因失血、失液使血容量减少引起的休克。见于大出血、频繁呕吐、腹泻、大面积烧伤时。由于血容量减少,心排血量降低,血压下降,中心静脉压明显降低。可于扩容后很快纠正.

  2.过敏性休克

  见于青霉素或其他药物、食物、血制品过敏。因外界抗原进入机体后,与体内抗体相互作用发生全身过敏反应。此时全身毛细血管扩张、通透性增加、血浆渗出、有效循环量急剧减少、血压下降。患儿多有过敏原接触史,症状发生极为迅速,有时伴发荨麻疹或血管神经性水肿.当喉与支气管水肿时,可发生呼吸困难,甚至窒息死亡。

  3.心源性休克

  因急性心脏排血功能障碍,引起组织器官血液灌注不足,导致休克。常见于心肌炎、心包填塞、心律紊乱,急性肺梗死及先天性心脏病.多有原发疾病临床表现,中心静脉压常增高。心电图、血流动力学监测有助诊断。

  4.神经源性休克

  见于创伤后。多因剧烈疼痛等因素,使神经受强烈刺激,5-羟色胺、缓激肽等血管活性物质释放,而致血管扩张、微循环淤血、有效循环血量减少、血压下降。
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